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青阳县2017年城乡居民贫困人口慢性病申请审核补偿实施方案

【日期:2017-06-06】【阅读: 次】

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青阳县城乡居民基本医疗保险管理中心文件?

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青城乡医保[2017]13


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青阳县2017年城乡居民

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贫困人口慢性病申请审核补偿实施方案

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根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政[2016]68)、《安徽省健康脱贫综合门诊实施细则》(皖政办秘[2017]56号)以及《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》(皖卫财[2017]14号)要求,制定本实施方案。

一、慢性病的种类。

2016年共设慢性病45种,分常见慢性病和特殊慢性病。

1、常见慢性病31种:高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血及脑梗塞(恢复期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非重性)、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪(小与7)

2、特殊慢性病14种:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植抗排治疗、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤骨髓瘤骨髓增生异常综合征。

二、慢性病的申请

1、申请的病种应符合《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》中规定的慢性病病种。

2、申请慢性病的必备材料:身份证、二级及二级以上医院的诊断证明书、门诊病历、出院记录、相关检查报告单等。

3、填写《青阳县城乡民基本医疗保险慢性病申请表》。

三、慢性病的评审

由合管中心根据《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》和青农合办【200921号文件组织评审,评审通过即为有效,原则上当月评审,次月生效。评审未通过的,告知其补充材料,重新申请。

四、慢性病的补偿

1、慢性病的可补偿费用,是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。发票必须是乡镇卫生院以上的定点医疗机构电脑打印并加盖医疗机构专用章的门诊发票,发票上无药名的必须辅以清单。一张发票最多只能开1个月的药,否则不予报销。

2、常见慢性病门诊分病种设定最高补偿限额。常见慢性病门诊补偿不设起付线,补偿比例为其可补偿费用的75%,两种以上常见慢性病按最高补偿限额80%补偿,门诊费用超过一万元的,可半年报销一次。

3、特殊慢性病病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿标准。

4、实行贫困人口慢性病门诊补充医疗保障, 贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“三保障一兜底” 补偿后,剩余合规费用由补充医保再报销80%。合规费用的界定按医保相关规定执行。在省外医疗机构、非定点医疗机构以及非医疗机构的门诊费用不予补偿。与治疗慢性病无关的检查、化验和药品等费用不予补偿。

??? 5、慢性病的补偿日期在2018331日之前,过期作废。

五、慢性病分病种年度最高补偿限额表

1、常见慢性病分病种年度最高补偿限额表

慢性病病种

年补偿

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慢性病病种

年补偿

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1、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)

1500

17、结核病

2800

2、心脏病并发心功能不全

2000

18、免疫性血小板减少性紫癜

2500

3、冠心病

2000

19、硬皮病

2000

4、心肌梗死

2000

20、晚期血吸虫病

2500

5、脑出血及脑梗死(恢复期)

2500

21、银屑病

2000

6、慢性阻塞性肺疾病

2000

22、白癜风

2000

7、慢性溃疡性结肠炎

1500

23、艾滋病机会性感染

3000

8、慢性活动性肝炎

2500

24、白塞氏病

2500

9、慢性肾炎

2500

25、强直性脊柱炎

2000

10、糖尿病

2500

26、肌萎缩

2500

11、甲状腺功能亢进

1500

27、支气管哮喘

2000

12、甲状腺功能减退

1500

28、精神障碍(非重性)

2500

13、癫痫

2000

29、肾病综合征

3000

14、帕金森病

2000

30、结缔组织病

2000

15、风湿(类风湿)性关节炎

2000

31、脑性瘫痪(小于7岁)

2500

16、重症肌无力

3000

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2、特殊慢性病分病种年度最高补偿限额表

慢性病病种

年补偿

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慢性病病种

年补偿

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1、再生障碍性贫血

30万元

8、心脏瓣膜置换术后

5万元

2、白血病

30万元

9、血管支架植入术后

5万元

3、血友病

30万元

10、肝硬化(失代偿期)

1.5万元

4、精神障碍(重性)

2万元

11、肝豆状核性变

2万元

5、恶性肿瘤放化疗

10万元

12、系统性红斑狼疮

2万元

6、慢性肾衰竭(尿毒症期)

7万元

13、淋巴瘤骨髓瘤

5万元

7、器官移植抗排治疗

14万元

14、骨髓增生异常综合征

5万元

备注:住院补偿和慢性病门诊补偿的慢性病年最高补偿限额累加不超过30万元。

????? 重性精神病:包括精神分裂症,分裂情感障碍,偏执性精神病,双相(情感)障碍,癫痫致精神障碍,精神发育迟缓(伴发精神障碍)。

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六、有下列情形之一的,不予评审

1、未参加城乡居民医疗保险的;

2、所需的疾病证明材料不全的;

3、在《实施办法(试行)》规定的病种范围之外的;

4、没有达到我县规定慢性病鉴定审批标准的;

5、弄虚作假,证明材料不真实的。

6、其它不符合鉴定要求的。

??? 七、本方案由县城乡居民基本医疗保险管理中心负责解释。

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